Zotten vind je overal, ook in gekkenhuizen!

Oprichting "NEDERLAND HUMAAN"

Oprichting Nederland Humaan

psychiatrie en samenleving | 02-10-2007 | 04:58 | Link | Reacties (0)

Onderzoeksverslag "Patiëntenrechten Psychiatrische Patiënt"

psychiatrie en samenleving | 27-09-2007 | 12:46 | Link | Reacties (0)

Brief aan Prof. Marie-Noëlle Veys

psychiatrie en samenleving | 27-09-2007 | 12:28 | Link | Reacties (0)

Allez: Jacinta heeft medelijden met de verplegers! Euthanasie dan maar !?

Broeders van Liefde tegen euthanasie, maar onze Jacinta ronselt met christelijke ijver kandidaten onder de manisch-depressieven (wie? wadde?)

********
"Zo goed begeleid" !??? Onze Jacinta (ooit beschermvrouwe van dit Netwerk, maar gewipt) heeft al op de schoot van veel ziekenhuispsychiaters en Broeders van Liefde gezeten, maar is nimmer platgespoten geweest of in een isoleercel gestopt. Wij wel en die goede begeleiding heeft ons twee jaar van ons leven gekost. 

psychiatrie en samenleving | 20-09-2007 | 09:07 | Link | Reacties (0)

Brochure Rechten van de patiënt

psychiatrie en samenleving | 02-07-2007 | 00:16 | Link | Reacties (0)

Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie Kortrijk

Zoals je je herinnert hebben wij twee weken geleden een bericht verspreid aan de pers en de politieke verantwoordelijken in verband met de wantoestanden in het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie Kortrijk (zie deze site onder de rubriek "teksten: (on)rechten van de patiënt").

We hebben in globo niet kunnen volgen welke media onze mededeling hebben verspreid. Ons bericht zou overgenomen zijn door Radio 2 West-Vlaanderen en de West-Vlaamse regionale televisie. Het is met een wederwoord van dr. Paul Lodewyck, hoofdgeneesheer Heilige Familie, ook verschenen in de Krant van West-Vlaanderen van 18 augustus 2006. Hieronder volgt de tekst van het artikel.

Psychiatrisch ziekenhuis H. Familie Kortrijk reageert op klachten van ‘Netwerk’
„Niets mis met elektroshocks”
„De beschuldigingen die het zogenaamde ‘Netwerk Psychiatrie en Samenleving” uit tegenover ons ziekenhuis raken werkelijk kant noch wal”, zegt hoofdgeneesheer dr. Paul Lodewyck van het psychiatrisch ziekenhuis H. Familie in Kortrijk. „Wij nemen hier alle klachten ernstig maar wat die mensen beweren, slaat nergens op.”
Een vereniging die zich Netwerk Psychiatrie en Samenleving noemt, verspreidde de voorbije dagen een bericht onder alle media maar ook aan de ministers Vervotte, Anciaux en Van Brempt en nog een resem ‘politieke vertegenwoordigers’.
„Gedreigd met oorlogsverklaring”
In het bericht wordt specifiek het Kortrijkse psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie aangevallen. Een verpleegkundige zou gemeld hebben dat patiënten die uiting durven te geven aan zelfmoordneigingen, meteen in een isoleercel geplaatst worden. Ook zegt men dat patiënten om 3 uur ’s morgens zouden worden bezocht ‘om te controleren of er geen doden liggen’. Ook zou de ziekenhuisdirectie ermee gedreigd hebben een patiënte wils-onbekwaam te verklaren en haar kinderen te ontnemen indien ze niet instemde met elektroshocks. „De directie heeft ermee gedreigd ons de oorlog te verklaren”, aldus het bericht. Verder beweert men dat een patiënte – men noemt haar met naam! – overleden zou zijn ‘na een onmenselijke behandeling en kort na het ondergaan van een serie elektroshocks'.
Ten slotte beweert men dat uit een enquête blijkt dat het Kortrijkse ziekenhuis aan de top staat qua aantal patiënten die in 2005 met elektroshocks werden behandeld. „Dat men ons de oorlog verklare, onze guerrillero’s staan paraat”, is de slotzin van het bericht.
Veilige behandelingsmethode
„We kunnen toch niet anders dan hierop te reageren”, zegt dr. Paul Lodewyck, hoofdgeneesheer van de H. Familie in Kortrijk. Het gereputeerde psychiatrische ziekenhuis nabij het Groeningemonument en een begrip in de streek, was vroeger bekend als de kliniek van dr. Octaaf Decraene, de psychiater die bijna 60 jaar geleden aan de wieg stond ervan. Vandaag is het een van de zeven psychiatrische instellingen in West-Vlaanderen (naast Pittem, twee in Brugge, Beernem, Menen en Ieper). Het telt 120 bedden, 90 voor volwassenen, 30 voor kinderen (De Korbeel). Er wordt enkel acute psychiatrie behandeld. Na Rustenburg in Brugge is het de kleinste instelling in de provincie.
„De briefschrijver heeft duidelijk iets tegen elektroshocks – in vaktaal eigenlijk ‘elektroconvulsieve therapie (ECT)”, zegt dr. Lodewyck, „maar met zijn enquête slaat hij de bal helemaal mis. Hij heeft het over 80 patiënten in 2005, terwijl het om behandelingen gaat, wat natuurlijk niet hetzelfde is, wanneer je weet dat er 8 à 10 sessies per patiënt gebeuren. Elektroconvulsieve therapie is een veilige biologische behandelingsmethode en gebeurt selectief en beperkt, meestal bij therapieresistente psychotische depressie. Dit gebeurt enkel met toestemming van de patiënt of zijn familie. De uitvoering gebeurt niet bij ons maar in het AZ Groeninge door de psychiaters van het algemeen ziekenhuis. Het heeft ook geen enkele zin om psychiatrische ziekenhuizen met elkaar te gaan vergelijken, want allemaal hebben ze verschillende soorten patiënten en behandelprogramma’s.”
„Onjuiste info op internet”
„Van de klachten in het bericht is geen enkele bij ons geuit”, zegt ombudsvrouw Inge Vanthuyne. „Wij hebben een specifieke klachtenprocedure, onder meer via een – anonieme – tevredenheidsenquête bij alle patiënten. Daarnaast is er ook een externe, neutrale ombudsdienst.” „De patiënte die men met name noemt – wat toch kras is – werd tijdens haar verblijf zelfs niet met elektroshocks behandeld”, zegt dr. Lodewyck. „Het dreigen met het afpakken van kinderen is totaal onmogelijk. Een patiënt controleren ’s nachts kan wel, wanneer dit verantwoord is. Op de ene klacht die in juni werd geuit, hebben wij wel degelijk geantwoord, namelijk dat wij openstaan voor klachten, maar dat de aangehaalde klachten onjuiste informatie bevatten. Onze slotzin was dat wij openstaan voor kritiek en dat klachten wel degelijk ter harte worden genomen. Waar haalt men het vandaan dat wij ermee gedreigd hebben de oorlog te verklaren aan die vereniging? We hebben enkel geschreven dat men onjuiste informatie over heel Vlaanderen verspreidt via blogs en websites.”
Schrijver van de berichten en de man achter het Netwerk Psychiatrie en Samenleving blijkt een zekere Eric Rosseel te zijn. Op een website zegt hij in Koekelare opgegroeid te zijn en naar het Brusselse te zijn uitgeweken. Hij zegt dat hij ‘doctor in de psychologische wetenschappen’ is, maar ook dat hij sinds 1991 zelf lijdt aan ‘manisch depressieve psychose’. Hij blijkt zich nu vooral onledig te houden met het schrijven van poëzie. Zijn ‘Netwerk Psychiatrie en Samenleving’ heeft hij pas in maart van dit jaar opgericht. „De man heeft ook al andere ziekenhuizen bestookt, maar wat hij nu rondstrooit, gaat wel te ver.” (Noël Maes)
Het psychiatrisch ziekenhuis H. Familie in Kortrijk reageert met klem tegen allerlei aantijgingen die de voorbije dagen werden verspreid. (GF)

Tot daar het artikel: de bekende methode dus. Niet ingaan op de "aantijgingen" (er zijn dus blijkbaar ook "aantijgingen" uit andere hoeken gevolgd op ons bericht) en de schrijver van de berichten afdoen als geestesgestoord. Stigmatisering heet dat in de sociale wetenschappen.

Hieronder het Recht op Antwoord dat wij aan de hoofdredactie van de Krant van West-Vlaanderen hebben gestuurd met kopie naar Dr. Lodewyck en Mevr. Vanthuyne. We hebben het eerder kort gehouden om te vermijden dat de redactie het stuk wegens te lang niet zou publiceren.

"Geachte Hoofdredacteur,
Naar aanleiding van Uw artikel “Niets mis met elektroshocks”, verschenen in de Krant van West-Vlaanderen van 18 augustus 2006, hadden wij graag volgend Recht op Antwoord gepubliceerd gezien, daar wij in dit artikel door dhr. Paul Lodewyck, hoofdgeneesheer Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie Kortrijk, persoonlijk in diskrediet worden gebracht op een manier die voor de aangegeven kwestie niet relevant is. Dr. Lodewyck insinueert nl. dat wij zelf maar "geestesgestoord" zijn. Het artikel is dan ook doorgegeven aan onze raadsheer die vermoedelijk klacht zal neerleggen wegens laster en eerroof.

“Niets mis met elektroshocks?”
In Uw artikel “Niets Mis met Elektroshocks” verschenen in de Krant van West-Vlaanderen van 18/8/2006 meent dr. Paul Lodewyck, hoofdgeneesheer Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie, onze aanklachten over wantoestanden in zijn ziekenhuis te moeten weerleggen door naast de kwestie te antwoorden én ons persoonlijk in diskrediet te brengen.
Dr. Paul Lodewyck heeft ons in onze enquête “Elektroconvulsietherapie (elektroshocks) in Vlaanderen” ZELF schriftelijk meegedeeld dat in 2005 50 (zegge en schrijve vijftig) PATIËNTEN van zijn ziekenhuis met elektroshocks werden behandeld, geen vijftig behandelsessies dus. Dit was het record voor Vlaanderen qua doorverwijzingen voor elektroshocks (op de tweede plaats kwam een ziekenhuis met 10 patiënten per jaar).Wij hebben hem in april 2006 het onderzoeksverslag toegestuurd en hij heeft tegen dit verslag nooit bezwaar aangetekend. Het onderzoeksverslag vormde de basis voor parlementaire vragen in het federaal en het Vlaams parlement.
De gegevens betreffende de gang van zaken in Heilige Familie (isoleercel voor patiënten die uiting geven aan zelfmoordgedachten; bedreiging met ontzegging van het recht over haar kinderen aan een patiënte die elektroshocks weigerde; onverantwoorde opsluiting van “stoute” patiënten) zijn ons verstrekt door verpleegkundigen én door diverse patiënten. De gegevens betreffende mevr. Hilde Van de Casteele die in 2005 in Heilige Familie gestorven is, zijn ons bevestigd door de naaste familie en de partner van de overledene. Het ziekenhuis, bij monde van Mevr. Van Thuyne, verantwoordelijke voor de ombudsdienst, die wij zelf hebben gecontacteerd, telefoneerde en mailde ons dat er in 2005 geen enkel Hilde in Heilige Familie gestorven is. Een leugen dus, want nu wordt dit gegeven expliciet toegegeven.
In hoeverre onze aanklachten 100% met de waarheid stroken kan alleen een onderzoeksrechter uitmaken. Dat het ziekenhuis ons en onze vriendelijke overmaking van de door ons ontvangen klachten in mei 2006 wandelen stuurde met het antwoord dat we er alleen op uit waren Heilige Familie te schaden, blijkt nu, na de aanmelding van diverse getuigenissen die we met naam en toenaam kunnen noemen, een vorm van krampachtig verweer te zijn geweest.
Wat betreft het Netwerk Psychiatrie en Samenleving: wij zijn een vereniging die ijvert voor een menselijke psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg. In ons beschermcomité zetelen o.a. vier volksvertegenwoordigers en drie universiteitsprofessoren. Wat mezelf betreft ik ben gepensioneerd universiteitsdocent psychologie en ik behaalde in 1982 mijn doctoraat in de psychologische wetenschappen met de grootste onderscheiding. Dat ik zelf lijd aan manisch-depressieve psychose doet niet ter zake: psychiater Lodewyck zal wel weten dat een goed behandelde bipolaire stoornis de intelligentie en het beoordelingsvermogen van de betrokkene niet aantast. Deze poging om onze klachten af te doen als het raaskallen van een geestesgestoorde is een psychiater onwaardig. Dat ik me ook “onledig hou” met het schrijven van gedichten (ik publiceerde o.a. in het West-Vlaamse kwaliteitstijdschrift Digther) doet zeker niet ter zake. Het interesseert ons ook niet of Dr. Lodewyck en Mevr. Van Thuyne als vrije burgers ’s nachts op hun pc porno dan wel romantische films downloaden. Het gaat hier om het welzijn van de psychiatrische patiënten van het ziekenhuis Heilige Familie."
Hoogachtend
Dr. Eric Rosseel
Netwerk Psychiatrie en Samenleving
Grote Winkellaan, 94
1853 Strombeek-Grimbergen
02/ 267 5220

We houden jullie verder op de hoogte van deze zaak!

psychiatrie en samenleving | 24-08-2006 | 23:27 | Link | Reacties (7)

Heilige Familie Kortrijk

psychiatrie en samenleving | 11-08-2006 | 11:57 | Link | Reacties (4)

recht en wet: België / wet betreffende de rechten van de patiënt

Een hoop rechten: parels voor de zwijnen?
Wet betreffende de Rechten van de Patiënt
(22 augustus 2002)

We hebben in een vorige bijdrage de Wet op de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke besproken en becommentarieerd. Hier gaan we in op de belangrijke Wet van 22 augustus 2002 betreffende de Rechten van de Patiënt. Deze Wet maakt geen onderscheid tussen soorten patiënten of bijzondere omstandigheden waarin een persoon wordt behandeld. Ze geldt dus in principe voor alle interacties tussen een medisch beroepsbeoefenaar en een patiënt. In principe erkent deze Wet dus impliciet de volledige rechtsbekwaamheid van de psychiatrische patiënt. Uit de jurisprudentie zal moeten blijken in hoeverre deze Wet bijvoorbeeld dwangbehandeling volkomen uitsluit. In het bijzonder stelt zich de vraag hoe deze Wet betreffende de Rechten van de Patiënt moet geïnterpreteerd worden in het kader van de Wet op de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke waarin de gedwongen opname wordt geregeld: zijn deze twee wetten op bepaalde punten tegenstrijdig? Moet de patiënt zijn of haar instemming geven bij een gedwongen opname, die dan meteen ophoudt ‘gedwongen' te zijn? En wat met de onbekwaamverklaarde? En hoe moeten deze eventuele tegenstrijdigheden opgelost worden? Best ervan uitgaande dat iedere mens bekwaam is en in zijn waardigheid moet gerespecteerd worden. Met uitzonderingen moet uiterst omzichtig omgesprongen worden.

Het is duidelijk dat deze Wet nog steeds niet genoeg bekendheid heeft. In ziekenhuizen of wachtkamers van huisartsen of psychiaters zal je nauwelijks een exemplaar vinden (wat je er wel vindt, is de vele als artikelen vermomde reclame van farmaceutische firma's). De Wet zou dus in feite kunnen bepalen dat ze (b.v. in de vorm van de brochure van het Ministerie van Volksgezondheid) moet opgehangen worden in medische wachtkamers of ad valvas in de ziekenhuisafdelingen.

De Wet begint met een aantal algemene bepalingen en definities. Bij deze definities (artikel 2) valt op:

• dat de wet ook geldt als de patiënt niet op eigen verzoek zorgen worden verstrekt.
• ‘zorg' omvat het ‘bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand'. Dus ook het puur diagnostisch onderzoek valt onder deze Wet.
• de Wet geldt ook voor kinesitherapeuten en paramedische beroepen.

De Wet start in Artikel 4 al meteen met iets vreemds dat ons als niet-jurist niet meteen duidelijk is. Dit artikel zegt: "In de mate waarin de patiënt hieraan zijn medewerking verleent, leeft de beroepsbeoefenaar de bepalingen van deze wet na binnen de perken van de hem door of krachtens de wet toegewezen bevoegdheden." De beoefenaar moet dus blijkbaar de Wet enkel naleven in de mate dat de patiënt er zelf zijn of haar medewerking aan verleent. De vraag is dan ook: welke niet-medewerking zou de patiënt dan kunnen betonen? Is luidruchtig verzet tegen dwangbehandeling een vorm van niet-medewerking? Is een psychiatrisch patiënt die in de war is of over zijn of haar toeren is, een niet-medewerkende persoon? Artikel 4 is als statement dat de toon zet voor de rest van de Wet, veel te vaag en komt bijzonder dubbelzinnig over. In de meeste commentaren wordt bij artikel 4 niet stilgestaan. Zoeken wij iets waar niets te vinden valt? (Artikel 4 bepaalt ook: ‘In het belang van de patiënt pleegt hij desgevallend multidisciplinair overleg. Wat het verband is met een eventuele niet-medewerking van de patiënt is ons niet duidelijk!)

Hoofdstuk III (artikelen 5 tot 11) inventariseert dan de rechten van de patiënt.

1. Recht op kwaliteitsvolle zorg. Artikel 5: ‘De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.'  Dit is vrij vanzelfsprekend. Maar hoe zal de rechter oordelen over wat een kwaliteitsvolle dienstverstrekking is? Is een psychiater die zijn eigen gevoelens laat blijken tijdens een psychotherapie-sessie of omgekeerd een psychiater die volkomen koud en koel blijft, kwaliteitsloos?
2. Recht op vrije keuze van arts. Artikel 6: ‘De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.' Bij een (vrijwillige of onvrijwillige) ziekenhuisopname heeft de patiënt echter geen vrije keuze van geneesheer. Ook wanneer de patiënt op een afdeling (b.v. een psychiatrische dienst) eigenlijk verschillende geneesheren ter beschikking staan, wordt hem of haar die keuze niet aangeboden. Uit ervaring klagen veel patiënten in psychiatrische diensten over hun psychiater en zouden zij best wel eens willen switchen. Deze Wet biedt hen in feite deze mogelijkheid.
3. Recht op informatie.  Artikel 7: ‘§ 1. De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. § 2. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal. De patiënt kan erom verzoeken dat de informatie hem schriftelijk wordt bevestigd. Op schriftelijk verzoek van de patiënt kan de informatie worden meegedeeld aan een door hem aangewezen vertrouwenspersoon.' In het oorspronkelijk wetsontwerp stond eerst ‘begrijpelijke taal', maar dat was blijkbaar teveel gevraagd voor de beroepsbeoefenaars. Zeker is dat veel geneesheren dit recht nog altijd niet eerbiedigen, zeker in de psychiatrische sector en in de psychiatrische diensten. Dit kan ook moeilijk omdat de psychiatrie nauwelijks algemeen aanvaarde inzichten heeft in het wezen van de meeste psychische ziektes. Toch mag van psychiaters verwacht worden dat ze zich enige moeite getroosten om de patiënt op de hoogte te stellen van hun bedenkingen en dat ze zich niet verschuilen achter de symptomen van de zieke (verwardheid, depressie, angst) om zich aan deze informatieplicht te onttrekken.
4. Recht informatie te weigeren. Artikel 7 paragraaf 3 stelt dat de informatie niet wordt verstrekt indien de patiënt daarom uitdrukkelijk verzoekt tenzij het niet meedelen klaarblijkelijk ernstig nadeel zou kunnen opleveren voor de gezondheid van de patiënt of voor anderen en mits de geneesheer hierover voorafgaandelijk overlegd heeft met een collega en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon van de patiënt heeft gehoord. Paragraaf 4 tenslotte bepaalt dat de beroepsbeoefenaar de patiënt de informatie uitzonderlijk mag onthouden voorzover de mededeling klaarblijkelijk ernstig nadeel zou hebben voor de gezondheid van de patiënt en mits hij hierover overlegd heeft met een collega. Dit is de enige uitzondering op het informatierecht van de patiënt. De wijze waarop de paragraaf is opgesteld laat zien dat deze uitzondering inderdaad slechts uitzonderlijk mag worden toegepast. Als de patiënt om informatie verzoekt en de geneesheer wil die niet geven, moet de geneesheer dus kunnen aantonen dat er ‘ernstig nadeel' dreigt. Van paternalisme kan dus geen sprake zijn.
5. Recht op toestemming. Artikel 8:  ‘§1. De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Deze toestemming wordt uitdrukkelijk gegeven behalve wanneer de beroepsbeoefenaar, na de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden. Op verzoek van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar en met de instemming van de beroepsbeoefenaar of van de patiënt, wordt de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier.' De eerste zin van deze paragraaf is duidelijk: het recht op toestemming lijkt absoluut. Dan komt die duistere tweede zin. Blijkbaar is in sommige gevallen de patiënt bekwaam informatie op te nemen maar niet om zijn of haar toestemming te geven en kan de geneesheer dan ‘uit de gedragingen' van de patiënt die toestemming ‘afleiden'. Wat wordt hier in godsnaam bedoeld? Of beter gezegd: wie wordt hier bedoeld? Een stervende, een wilsonbekwame? En hoe wordt die zin in de praktijk geïnterpreteerd en toegepast? Biedt het een uitweg om het recht op toestemming te omzeilen? De Kortenberg-psychiaters Erik Thijs en Marc de Hert beweren in hun boek ‘Over mijn lijf' (Antwerpen, Houtekiet, 2003) dat de doorsnee psychiatrische patiënt iets loos heeft in zijn hersenen en dat men dus eigenlijk niet op diens oordeel kan afgaan. Ook de Leuvense moraalfilosoof Alex Liegeois (verbonden aan de Eenheid Pastoraaltheologie van de Katholieke Universiteit Leuven) heeft soortgelijke bedenkingen bij de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt (www.hiw.kuleuven.ac.be/ned/ lessen/cursumateriaal/0304/liegois.pdf). Hij vindt dat de Wet te zeer de nadruk legt op de individuele autonomie van de patiënt en dat zeker in het geval van de psychiatrische patiënt er meer overleg zou moeten zijn met de familie. O.i. is het echter de patiënt en de patiënt alleen die lijdt en een behandeling moet ondergaan: dus het is ook aan hem of haar te beslissen of hij of zij een behandeling aanvaardt. In veel gevallen trekken psychiatrisch patiënt en zijn nabestaanden (partner, ouders) niet echt aan hetzelfde zeel. Verder verwijt Alex Liegeois de Wet dat ze nalaat te bepalen wat een wilsonbekwame is, iemand dus die zelf zijn toestemming niet kan geven. Hij draagt twee criteria voor: het begripsvermogen (dus de kans dat de betrokkene de informatie begrijpt) en het oordeelsvermogen (de bekwaamheid om op basis van de gegeven informatie en zijn/haar kennis in het algemeen zelf uit te maken wat goed voor hem/haar is). Het probleem is dat de psychiatrische beroepsbeoefenaar hier rechter en partij gaat spelen. Hij moet informatie geven over de ziekte en diens toestemming voor de behandeling vragen én hij moet de rechtsbekwaamheid van de persoon toetsen. Wij herhalen ons reeds eerder ingenomen standpunt dat de onbekwaamheidsverklaring in principe moet beperkt blijven tot waar wel degelijk sprake is van een hersenletsel of hersengebrek en niet van een ‘anders' functioneren van de hersenen. Alle depressieven en schizofrenen die we kennen, weten best wat ze leuk vinden en wat niet en ze zijn in staat te oordelen over hoe ze hun gezondheid behandeld willen zien. En daar waar de zieke een ‘andere taal spreekt', is het o.i. de geneesheer die zich op basis van zijn deontologie moet inleven in de taal van de zieke om zo tot een open communicatie te komen m.b.t. de toestemming met de behandeling. Dat de persoon iets mankeert aan zijn hersenen wordt teveel een uitweg om geen moeite te moeten doen om in dialoog te treden met de zieke. De zinsnede ‘behalve wanneer de beroepsbeoefenaar ... uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden' wordt dus o.i. of preciezer geformuleerd of gewoon maar weggelaten. Ze opent te veel deuren voor het eufemistisch gezegd slordig omspringen met de Wet. Ons inziens moet er steeds een uitdrukkelijke en expliciete toestemming zijn van de patiënt en bij speciale behandelingen (operaties, elektroshocks, e.d., zoals omschreven in de Europese Verdragen) zou die toestemming schriftelijk moeten vastgelegd worden en opgenomen in het medisch dossier.
6. Recht op geinformeerde toestemming: Artikel 8 §2.bepaalt: ‘De inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming bedoeld in § 1, hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd.' Dit is heel wat, meer dan op hooguit een kwartiertje (de gemiddelde duur van een gesprek tussen patiënt en geneesheer in een psychiatrisch ziekenhuis) kan worden gezegd. Zelden hebben wij b.v. een psychiater de nevenwerkingen van een psychofarmacon horen uitleggen. Je moet het achteraf op de bijsluiter lezen wanneer je uit het ziekenhuis ontslagen bent (want daar krijg je die bijsluiter niet te zien). Paragraaf 3 bepaald dat de bedoelde informatie voorafgaandelijk en tijdig verstrekt moet worden en in een ‘duidelijke taal'. Paragraaf 4 zegt dat de patiënt het recht heeft om zijn of haar toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken. De weigering of intrekking van de toestemming heeft niet tot gevolg dat het in artikel 5 bedoelde recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking jegens de beroepsbeoefenaar ophoudt te bestaan. Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen. Tenslotte bepaalt paragraaf 5 dat wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt moet gebeuren.
7. Recht op inzage van het patiëntendossier.  Artikel 9:  ‘§1. De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier. Op verzoek van de patiënt voegt de beroepsbeoefenaar door de patiënt verstrekte documenten toe aan het hem betreffende patiëntendossier. § 2. De patiënt heeft recht op inzage in het hem betreffend patiëntendossier. Aan het verzoek van de patiënt tot inzage in het hem betreffend patiëntendossier wordt onverwijld en ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst ervan gevolg gegeven.' De patiënt kan zijn inzagerecht uitoefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon. Indien deze laatste zelf een geneesheer is, heeft deze ook inzage in de persoonlijke notities van de behandelende geneesheer. Paragraaf 3 bepaalt dat de patiënt recht heeft, tegen kostprijs, op een afschrift van het geheel of een gedeelte van zijn of haar patiëntendossier. Dit afschrift is wel strikt persoonlijk en vertrouwelijk. We kunnen ons de vraag stellen wat daar zo vertrouwelijk aan is en waarom de geneesheer het afschrift mag weigeren indien hij over aanwijzingen beschikt dat ‘de patiënt onder druk wordt gezet om een afschrift van zijn dossier aan derden mee te delen'. Dat beschermt de patiënt misschien tegen een werkgever en soortgelijke derden, maar in principe doet de patiënt met informatie die tenslotte over hem of haar gaat, wat hij of zij wil. De geneesheer kan hem uiteraard voor alle mogelijke derden waarschuwen.
8. Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Artikel 10:  ‘§1. De patiënt heeft recht op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bij iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn gezondheid.  De patiënt heeft recht op respect voor zijn intimiteit. Behoudens akkoord van de patiënt, kunnen enkel de personen waarvan de aanwezigheid is verantwoord in het kader van de dienstverstrekking van de beroepsbeoefenaar, aanwezig zijn bij de zorg, de onderzoeken en de behandelingen.  §2. Geen inmenging is toegestaan met betrekking tot de uitoefening van dit recht dan voor zover het bij wet is voorzien en nodig is voor de bescherming van de volksgezondheid of voor de bescherming van de rechten en de vrijheden van anderen.'
9. Recht op het indienen van een klacht. Artikel 11 stipuleert:  § 1. De patiënt heeft het recht een klacht in verband met de uitoefening van zijn rechten toegekend door deze wet neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie. §2. De ombudsfunctie heeft volgende opdrachten :   1° het voorkomen van vragen en klachten door de communicatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar te bevorderen;   2° het bemiddelen bij de in § 1 bedoelde klachten met het oog op het bereiken van een oplossing; 3° het inlichten van de patiënt inzake de mogelijkheden voor de afhandeling van zijn klacht bij gebrek aan het bereiken van een in 2° bedoelde oplossing; 4° het verstrekken van informatie over de organisatie, de werking en de procedureregels van de ombudsfunctie; 5° het formuleren van aanbevelingen ter voorkoming van herhaling van tekortkomingen die aanleiding kunnen geven tot een in § 1 bedoelde klacht. Veel bevoegdheden hebben deze ombudspersonen niet en het ware misschien beter geweest de zaak toe te vertrouwen aan de vrederechter, een echte magistraat dus. De Wet betreffende de Rechten van de Patiënt voorziet immers geen strafbepalingen. Het enige dat een geneesheer of een ziekenhuis kan overkomen als ze de Wet overtreedt, is dat je een klacht indient bij de ombudsdienst en dat deze de plicht heeft te bemiddelen. Wat er moet gebeuren als die bemiddeling op niets uitloopt is door de Wet niet bepaald. In wezen stellen je rechten dus weinig voor. Misschien bereik je nog meer door rechtstreeks klacht in te dienen bij de Provinciale Kamer van de Orde van Geneesheren. De Wet voorziet een ombudsdienst in elk ziekenhuis. Voor de geestelijke gezondheidszorg zijn de ombudspersonen georganiseerd in een Provinciaal OverlegPlatform Geestelijke Gezondheidszorg. Die ombudspersonen stellen zich dan bepaalde dagen ter beschikking in de psychiatrische ziekenhuizen, zij het dat daar in die ziekenhuizen nauwelijks ruchtbaarheid aan wordt gegeven. In de OverlegPlatforms vind je dan weer dezelfde bekende personen terug die het al voor het zeggen hebben in de Vlaamse Vereniging Geestelijke Gezondheid (VVGG): vooral psychiaters en personen werkzaam in de ziekenhuissector plus natuurlijk de zogenaamde patiënten- en familieverenigingen (Uilenspiegel, Vlaamse Vereniging Manisch-Depressieven en Similes) die nauw verbonden zijn met psychiaters én met de farmaceutische firma's die hen gul sponsoren bij allerlei activiteiten en bezigheden.

Dit zijn dan de Rechten van de Patiënt. Zeer vergaand, maar hoe dwing je ze af? Hoe regelt de Wet het respect voor deze patiëntenrechten? Generlei.

Hoofdstuk IV van de Wet regelt dan de vertegenwoordiging van de patiënt. Artikel 12 bepaalt dat de rechten van de minderjarige uitgeoefend worden door zijn ouders of door zijn voogd. Heel veel minderjarige psychiatrische patiënten liggen echter min of meer overhoop met hun ouders. De Wet zou o.i. moeten bepalen dat de minderjarige een vrije vertegenwoordiger kan kiezen waar hij zijn volste vertrouwen in heeft, op voorwaarde natuurlijk dat die meerderjarig is. Dat zou b.v. een leerkracht kunnen zijn of een ander familielid. Paragraaf 2 van artikel 12 voorziet wel: ‘De patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. De in deze wet opgesomde rechten kunnen door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, zelfstandig worden uitgeoefend.' Wij gaan ervan uit dat in de meeste gevallen zeker een twaalfjarige in staat moet worden geacht zijn wensen m.b.t. tot medische verzorging kenbaar te maken en m.a.w. zijn rechten zelfstandig uit te oefenen. Een twaalfjarige is heden ten dage soms beter geïnformeerd over ziekte en gezondheid dan veel volwassenen en bejaarden. Artikel 13 bepaalt dan dat een meerderjarige die verlengd minderjarig is verklaard (wat het geval is voor veel mentaal gehandicapten) of onbekwaam is verklaard, eveneens vertegenwoordigd is door zijn ouders of zijn voogd. Ook hier zouden we het aan de betrokkenen wil overlaten om vrij zijn vertegenwoordiger te kiezen. Ook hier bepaalt de Wet dat de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken wordt bij de uitoefening van zijn rechten.

Bij een meerderjarige patiënt die niet minderjarig verklaard is en niet wilsonbekwaam is (b.v. een comateuze patiënt), worden de patiëntenrechten uitgeoefend door een persoon die door de patiënt voorafgaandelijk is aangewezen om in zijn plaats op te treden, indien en zolang als de patiënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen (artikel 14). Heeft de patiënt geen vertegenwoordiger benoemd of treedt de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger niet op dan worden de rechten zoals vastgesteld in deze wet uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of feitelijk samenwonende partner. Indien deze persoon dat niet wenst te doen of ontbreekt, worden de rechten in dalende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt. Indien ook een dergelijke persoon dat niet wenst te doen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer van de in deze paragraaf genoemde personen. Ook hier geldt dat de patiënt zoveel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten. Is het leven van de patiënt bedreigt of is er risico op ernstige aantasting van zijn of haar gezondheid, dan mag de zorgverstrekker afwijken van het beslissing van de vertegenwoordiger van een minderjarige of van een verlengd minderjarige of onbekwaamverklaarde of van de persoon die in de plaats treedt van de door hemzelf gekozen vertegenwoordiger van een rechtsbekwame meerderjarige. Van de beslissing van een zelf gekozen vertegenwoordiger (van een rechtsbekwame meerderjarige) kan de zorgverstrekker slechts afwijken indien die vertegenwoordiger zich niet kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt. Dit alles lijkt ons binnen de psychiatriesector ruimte te bieden voor willekeurige maatregelen, temeer daar ouders/voogd en betrokkene het oneens kunnen zijn over de zorgverstrekking of gedeelten ervan. Wij stellen daarom voor dat bij een opname in de psychiatrie (die immers langdurig kan zijn) de patiënt uitdrukkelijk en schriftelijk verzocht wordt vrij een vertegenwoordiger aan te duiden die als vertrouwenspersoon kan fungeren en kan optreden als de betrokkene zelf niet in staat is zijn of haar rechten uit te oefenen. Die vertegenwoordiger kan dan een ouder zijn, een leerkracht, de partner, een vriend, enz. maar het gaat dan wel om een persoon waar de betrokkenen uitdrukkelijk zijn vertrouwen heeft in gesteld. 

Verder bepaalt artikel 16 nog dat. bij het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (wat nu Sociale Zaken en Volksgezondheid is) een Federale commissie «Rechten van de patiënt» wordt opgericht. Die commissie  heeft tot taak nationale en internationale gegevens te verzamelen en te verwerken van nationale en internationale informatie met betrekking tot de materie van de patiëntenrechten,  de minister van Volksgezondheid  te adviseren over materies met betrekking tot rechten en plichten van patiënten en beroepsbeoefenaars, de toepassing van de in deze Wet bepaalde patiëntenrechten alsmede de werking van de ombudsfuncties te evalueren en tenslotte klachten omtrent de werking van een ombudsfunctie te behandelen. Bij de commissie wordt een ombudsdienst opgericht, die bevoegd is om klachten van patiënten in verband met de uitoefening van zijn rechten door te verwijzen naar de bevoegde ombudsfunctie of, bij ontstentenis hiervan, deze zelf te behandelen.

Tenslotte volgen nog een paar slotbepalingen omtrent de plicht van de ziekenhuizen deze Wet na te leven en een ombudsfunctie in te stellen, alsmede een paar wijzigingen aan andere wetten (zoals deze van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens). Zoals reeds aangehaald heeft de Wet geen strafbepalingen.

Dit laatste punt staat dan ook centraal in onze algemene evaluatie van deze Wet betreffende de rechten van de patiënt: tegen overtredingen kan rechterlijk niet worden opgetreden. Het enige verhaal dat je hebt is een klacht over te maken aan de ombudspersonen die alleen geacht worden te bemiddelen. Maar volgens de Wet kan dat best blijven bij een POGING tot bemiddelen. De ombudsfunctie heeft geen enkel rechts- noch machtsmiddel om zich te affirmeren.

Steeds (bij de bepalingen van de  Europese Verdragen over de Rechten van de Mens of bij de Wet betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke) komen dezelfde vragen bij ons op. Dat is in de eerste plaats het probleem van de onbekwaamheid (wils- of handelingsonbekwaamheid en dus rechtsonbekwaamheid). Dit wordt bij ons noch geregeld door oeroude wetten (Burgerlijk Wetboek artikelen 489-512) die het hebben over 'een meerderjarige die zich in een aanhoudende staat van onnozelheid of krankzinnigheid bevindt zelfs wanneer in die staat heldere tussenpozen voorkomen'. Wij herhalen ons standpunt: slechts hij is onbekwaam bij wie een ernstig organisch letsel kan vastgesteld worden dat onbetwistbaar de oorzaak is van verwarring of onvermogen zich zelf in handen te nemen. Hersenafwijkingen die maar een correlatie zijn, een samenhang zonder dat er van een echte oorzaak sprake is, komen niet in aanmerking. Wanneer we dromen functioneren onze hersenen ook anders, maar daarom hebben we nog niet te doen met een letsel en dat anders functioneren is zeker geen oorzaak van onze dromen. Juristen zouden de term onbekwaam eens moeten heraanpassen aan de moderne en postmoderne opvattingen over wat het is een menselijk persoon te zijn.

Ten tweede is er het probleem van de dwangbehandeling. De herkenning van ‘impliciete toestemming' bij de patiënt (het afleiden van zijn of haar toestemming uit ‘gedragingen') is weliswaar niet gelijk te stellen met het instellen van een dwangbehandeling maar het gaat toch die richting op: een behandeling waar de persoon niet uitdrukkelijk te kennen heeft gegeven in te stemmen of te weigeren. Wat te doen met patiënten die totaal in de war zijn, over hun toeren of lethargisch depressief? Meestal kennen deze mensen wel rustige momenten waar ze met zichzelf kunnen overleggen en is er geen nood om er met meteen met de spuit of met zware medicijnen tegen aan te gaan. De patiënt eens laten razen en roepen: daar gaat niemand dood van.

In zijn geheel genomen sluit de Wet  dwangbehandeling principieel uit. Twee onderdelen van de Wet erkennen wel impliciet de dwangbehandeling. Daar waar de vertegenwoordiger van een patiënt die zijn of haar rechten niet kan uitoefenen, zijn toestemming heeft om een behandeling in te zetten waar de persoon misschien niet mee zou instemmen wanneer hij of zij in een betere conditie was. En bij spoedbehandelingen: we denken dat we hier moeten rekenen op de deskundigheid en de deontologie van de arts. Maar wat is een spoedbehandeling? Voor ons blijft dit een situatie met levensgevaar. Een psychiatrisch patiënt die een min of meer voorspelbate crisis krijgt, is geen spoedgeval.

Veel patiënten zijn onder de indruk van de ‘wetenschappelijkheid' en ‘technologische zuiverheid' van de omgeving waarin ze terecht komen. Zij leggen zich neer bij de deskundigheid van de arts en bij de goede bedoelingen van de verpleging. Doorgaans beseffen zij niet dat de psychiatrie een discutabele ‘wetenschap' is waar intern veel onenigheid heerst, veel meer dan in andere takken van de geneeskunde. De patiënt die daaraan voorbijgaat door zich niet te informeren, krijgt misschien met de patiëntenrechten van deze Wet alleen maar margaritas ante porcos, parels voor de zwijnen.

psychiatrie en samenleving | 14-03-2006 | 16:53 | Link | Reacties (0)

rechten en wetten: België / wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke

We hebben elders op deze pagina de Europese Verdragen onder de loep genomen en richten ons nu op de specifiek Belgische wetten. De meest bekende wet met betrekking tot geesteszieken is uiteraard de wet betreffende het zogenaamd Sociaal Verweer. De wet is officieel gekend als de Wet van 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij tegen de abnormalen en de gewoontemisdadigers. Wij zullen deze wet hier niet expliciet behandelen. Zij verwijst in principe alleen naar mensen die ‘gevaarlijk' zijn of een misdrijf of misdaad hebben gepleegd en om die reden geïnterneerd moeten worden nadat ze ontoerekeningsvatbaar zijn verklaard. We verwijzen naar een tekst die we binnenkort zullen opstellen over internering. Wel bespreken we hier twee wetten, met name: 

- de Wet betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke van 26 juni 1990, gewijzigd door de Wet van 6 augustus 1993 en uitgevoerd door twee Koninklijke Besluiten van 18 juli 1991. Deze wet regelt de gedwongen opname van een psychisch zieke die een gevaar vormt voor zijn of haar gezondheid en veiligheid of voor de integriteit van anderen.

- de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt van 22 augustus 2002. Deze wet maakt principieel geen onderscheid tussen 'somatische' en 'psychiatrische' patiënten, een bijzonder lovenswaardig uitgangspunt.

Wet betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke (26 juni 1990)

Het woord ‘bescherming' verwijst hier zowel naar de bescherming van de geesteszieke tegen derden als naar de bescherming van derden tegen de geesteszieke en zijn of haar mogelijk gevaarlijk gedrag. In wezen gaat de wet over gedwongen opname, de voorwaarden waaronder die kan gebeuren en de procedure die daarbij moet worden gevolgd. De Wet geldt ook voor minderjarige geesteszieken!

Artikel 1 bepaalt dat buiten de bepalingen van deze Wet en van deze van de Wet betreffende het Sociaal Verweer, geen enkele diagnose en behandelingen van psychische aandieningen aanleiding mogen geven tot beperking van de individuele vrijheid. Daarmee zet deze Wet de toon: de individuele vrijheid en autonomie van mensen met psychische aandoeningen staat op zichzelf niet ter discussie. Artikel 2 geeft drie voorwaarden voor ‘beschermingsmaatregelen' (i.e. gedwongen opname) en deze moeten tegelijk aanwezig zijn:

• geen enkele andere aangepaste behandeling is voor handen
• het moet om een mentaal of psychisch zieke gaan (m.a.w. een arts moet die ‘ziekte' vaststellen)
• de toestand van de betrokkene moet de maatregel vereisen: hetzij dat de persoon ernstig zijn gezondheid en veiligheid in gevaar brengt, hetzij dat hij een ernstig gevaar vormt voor het leven en de integriteit van anderen

M.a.w. het moet wel degelijk om een geesteszieke gaan en eerst moet nagegaan worden of er een alternatieve behandeling mogelijk is. Daarnaast bepaalt de wet dat er een ernstig gevaar moet zijn. Een vermoeden of een lichte bedreiging is dus niet voldoende. De wet impliceert tevens dat het ‘recht op zelfmoord' geenszins moet geëerbiedigd worden. Maar eigenlijk zegt de wet dat een persoon die een gebaar vormt voor zichzelf, pas gedwongen opgenomen kan worden als hij of zij geestesziek is.
Verder stipuleert artikel 2 dat onaangepastheid m.b.t. morele, godsdienstige, politieke of andere waarden op zichzelf niet als een geestesziekte mag worden beschouwd.
Tenslotte wordt in artikel 3 benadrukt dat een persoon die zich vrijwillig heeft laten opnemen op elk moment de psychiatrische dienst moet kunnen verlaten.

Deze preliminaire bepalingen van Hoofdstuk I behoeden dus de Belg voor willekeur. De gestelde voorwaarden zijn duidelijk. Zij vereisen wel een adequate inschatting van de diagnose ‘geestesziekte' en van het ‘gevaar' dat de persoon voor zichzelf of voor anderen kan betekenen. Veel gevallen zijn bekend waarbij het verzoek door de vrederechter werd geweigerd omdat de geviseerde persoon wel 'raar' deed maar duidelijk geen gevaar vormde voor zichzelf of anderen.

Hoofdstuk 2 van de Wet bepaalt dan de procedure waarbij een persoon die aan de genoemde voorwaarden voldoet, bij rechterlijke beslissing gedwongen opgenomen kan worden. Deze procedure is vrij ingewikkeld, zij beschermt de betrokkene vrij systematisch en laat, zoals Similes (de vereniging van familieleden van psychiatrische patiënten, m.a.w. de mensen die er dikwijls ‘belang bij hebben' iemand te laten opnemen) zegt, de aanvragers en initiatiefnemers voor de opname in onzekerheid over de ‘goede afloop' van de zaak. De vrederechter kan de opname weigeren of de opgenomen persoon kan relatief snel vrijkomen als er een procedurefout is gemaakt. Wij geven hier slechts de voornaamste punten van de procedure.

Iedere belanghebbende (familielid, nabestaande, buur, behandelende arts, etc.) kan een schriftelijk verzoek indienen bij de vrederechter. Artikel 5 van de wet bepaalt welke elementen in dit verzoekschrift moeten opgenomen worden. Zo moet de indiener zijn verwantschap of de aard van zijn relatie met de betrokkene aangeven. Het voorwerp van de aanvraag en de motieven moeten kort maar duidelijk zijn omschreven. Bij het verzoek moet een medisch rapport zijn gevoegd, niet ouder dan 15 dagen. Dit rapport moet de gezondheidstoestand van de betrokkene beschrijven, de symptomen van de ziekte aangeven en vaststellen dat aan de voorwaarden voor opname is voldaan. Dit medisch rapport mag niet opgesteld zijn door: 1) een verwant of aanverwant van de betrokkene 2) een verwant of een aanverwant van de verzoeker of 3) door een arts die op welke manier ook verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich (reeds) bevindt. Het rapport moet niet door een psychiater zijn opgesteld, maar kan geschreven zijn door om het even welke arts.

De voorgaande bepalingen beschermen de persoon dus tegen b.v. een ‘familiecomplot' waarbij gepoogd wordt een lastig familielid af te voeren. Sommige vrederechters treden op met een bijzonder voorbehoud. Zo maakt een psychiater in het Tijdschrift van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren (18/08/2001) melding van een vrederechter in een bepaalde regio die bij verzoeken tot gedwongen opname het medische rapport van de huisarts of de behandelende psychiater als nietig beschouwt omdat deze artsen door hun vertrouwdheid met de patiënt als ‘verwant' kunnen worden beschouwd en dus niet in volle professionele en intellectuele onafhankelijkheid kunnen oordelen. In principe biedt de wet de vrederechter dus een ruime interpretatiebevoegdheid om de persoon te beschermen tegen willekeur.

De vrederechter die bevoegd is, is de vrederechter van de plaats waar de zieke zich bevindt of verpleegd wordt op het moment van het verzoek. Zodra hij het verzoek ontvangt, laat hij ambtswege een advocaat aanstellen en bepaalt hij een bezoek aan de betrokkene en datum en uur van de zitting waarop het verzoek zal behandeld (artikel 7). Deze gegevens deelt hij mee aan de betrokkene, die het recht heeft een andere advocaat te kiezen, alsmede een geneesheer-psychiater en een vertrouwenspersoon. 

Binnen de tien dagen na het indienen van het verzoekschrift houdt de vrederechter zitting, hoort alle partijen en neemt een gemotiveerde en omstandige beslissing. Bij een ‘positieve' beslissing de betrokkene in gedwongen observatie te nemen duidt de vrederechter de psychiatrische dienst aan waar de observatie zal gebeuren.

In geval van spoed en urgentie (artikel 9) kan de procureur des Konings van de plaats waar de zieke zich bevindt, een gedwongen opname bevelen in een psychiatrische dienst die hij aanduidt. De procureur des Konings kan ambtswege (i.e. op eigen initiatief) optreden na een geschreven advies van een door hem aangestelde geneesheer of na een verzoek door ‘een belanghebbende' vergezeld van een medisch verslag zoals voorzien in de normale procedure. De procureur dient binnen de 24 uur bij de vrederechter een verzoekschrift in. Hij deelt tevens zijn beslissing mee aan de zieke en aan de persoon die om opname verzocht heeft. Voor de rest wordt de normale procedure gevolgd. De spoedprocedure was voorzien als uitzondering , maar nu meer dan tien jaar later, blijkt dit de meest gebruikte procedure te zijn. ‘Belanghebbenden' wachten immers dikwijls tot zich een crisissituatie voordoet waar dan de procureur des Konings moet ingrijpen.

De indiening van een verzoek door de procureur betekent niet dat de betrokkene automatisch wordt opgenomen. Ook bij de spoedprocedure kan het zijn dat de vrederechter niet ingaat op het verzoek (hier van de procureur). Ook kunnen zich procedurefouten voordoen, b.v. de procureur vergeet het verzoek tijdig in te dienen. In al deze gevallen wordt de betrokkene meegedeeld dat hij of zij vrij is de instelling te verlaten.

De observatieperiode van de gedwongen opname duurt maximum 40 dagen (artikel 11). Gedurende die periode wordt hij bewaakt, onderzocht en behandeld. Mits beslissing van een arts van de dienst en onder diens gezag en verantwoordelijkheid mag de opgenomen patiënt wel voor beperkte duur de instelling verlaten, alleen of vergezeld, of kan besloten worden tot een deeltijds verblijf in de instelling (dag- of nachtverblijf)., dit uiteraard allemaal na instemming van de betrokkene. De gedwongen opname of observatie kan voortijdig beëindigd worden hetzij dat de vrederechter zo beslist, hetzij dat de procureur des Konings bij een procedure zo beslist in de periode vóór de vrederechter zitting heeft gehouden, hetzij dat het geneesheer-diensthoofd in een gemotiveerd rapport vaststelt dat de toestand van de zieke geen observatie meer rechtvaardigt.

Wat o.i. niet genoeg benadrukt wordt in de Wet is dat de gedwongen opname, al gaat het om een observatie (maar die kan toch 40 dagen duren), meer moet zijn dan een bewaking van en een toezicht op de patiënt. Conform aan artikel 17 van de Aanbeveling nr. REC(2004)10 aangenomen door het Ministercomité van de Raad van Europa op 22 september 2004 'concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder' zou duidelijk moeten worden gestipuleerd dat de gedwongen opname een therapeutisch doel nastreeft. Dit is kleinere hospitalen namelijk niet altijd het geval. De betrokkene moet dus een therapeutisch behandelingsprogramma aangeboden krijgen (psychotherapie, medicijnen), al kan de betrokkene dit aanbod uiteraard weigeren op basis van Wet betreffende de Rechten van de Patiënt.  Artikel 11 is o.i. hier niet precies genoeg.

Artikel 13 stelt dat als de toestand van de betrokkene een langer verblijf zou noodzaken, de directeur van de instelling vijftien dagen vóór het einde van de observatie een omstandig verslag van de geneesheer-diensthoofd overmaakt aan de vrederechter.  Het verhoor van de zieke is voorzien en de behandeling van de zaak volgt de gewone procedure. De vrederechter kan dan het verblijf verlengen voor een periode van  maximum twee jaar. Elke verlengperiode kan weer volgens de zelfde procedure hernieuwd worden. Gedurende het verder verblijf wordt de patiënt bewaakt en behandeld (artikel 15). Hij kan zoals reeds tijdens de observatieperiode uitgaan, eventueel deeltijds in de instelling verblijven en zelfs een beroepsactiviteit uitoefenen buiten de instelling.

Ons inziens moet als de betrokkene reeds tijdens de observatieperiode het hospitaal geregeld heeft mogen verlaten (b.v. tijdens de weekends) zonder dat dit problemen opleverde of wanneer hij of zij tijdens die observatieperiode slechts deeltijds in de instelling verbleef (dag- of nachtverblijf) én als de betrokkene daarom verzoekt, de patiënt rechterlijk uit het ziekenhuis ontslagen worden. Vermeden moet nl. worden dat de patiënt ‘verslaafd' geraakt aan het hospitaalmilieu of er psychisch afhankelijk van wordt. De betrokkene verplicht er wel toe in de loop van de daarop volgende maand twee maal aan te bieden bij zijn of haar huisarts of een psychiater naar keuze. Ook zou o.i. geen hernieuwing van het verblijf mogen gebeuren wanneer de patiënt tijdens zijn of haar verder verblijf een beroepsactiviteit mocht uitoefenen. Zodra de patiënt de vrijheid heeft gekregen deeltijds in de instelling te verblijven of een beroepsactiviteit uit te oefenen, moet ons inziens na maximum 1 maand de nazorg (zie sub) worden ingesteld, zeker wanneer de patiënt daarom verzoekt. Overwogen moet worden of zo'n voorstellen geen averechts effect kunnen sorteren in de zin dat de instellingsgeneesheren de vrijheid van de patiënt om uit te gaan of de toelating om deeltijds thuis te verblijven of een beroepsactiviteit uit te oefenen gaan inperken. Daar hebben deze geneesheren geen belang bij: dit zou bij patiënten die min of meer voldoende hersteld zijn alleen maar opstandigheid opwekken.

Artikel 16 regelt de nazorg. De geneesheer-diensthoofd kan beslissen dat de patiënt tijdens de periode van het verder verblijf de instelling mag verlaten maar in nazorg blijft. Moeten daarbij geregeld worden: de plaats van zijn verblijf, de medische behandeling die hij zal volgen (b.v. psychothjerapie) en de aard van de maatschappelijke hulp waarop hij of zij kan terugvallen. De nazorg mag maximum 1 jaar duren, maar ze kan ingekort worden als volgens de geneesheer de toestand van de patiënt dit toelaat. Gedurende de nazorg blijft de maatregel tot verder verblijf evenwel van kracht. Dit betekent dat de zieke zonder meer kan heropgenomen worden als hij of zij zich niet houdt aan de voorwaarden van de nazorg of als zijn gezondheidstoestand het vereist. Ons inziens zouden er duidelijke restricties moeten zijn om de kans op heropname tijdens de nazorg in te perken. De beslissing tot nazorg impliceert immers dat de betrokkene in staat geacht wordt zelfredzaam te handelen. Een heropname tijdens de nazorg moet ons inziens gebeuren op basis van een beslissing van de vrederechter, na verhoor van de betrokkene en van de behandelende geneesheer van de dienst. De nazorg moet o.i. gebeuren met opheffing door de vrederechter van de maatregel tot verder verblijf. 

Artikel 18 van de Wet bepaalt dat een zieke tijdens het verder verblijf naar een andere psychiatrische dienst kan overgebracht worden voor een meer aangepaste behandeling. De geneesheer-diensthoofd moet hierover een akkoord bereiken met zijn collega van die andere dienst. Hij kan de transfer regelen op eigen initiatief of op verzoek van ‘een belanghebbende'. De ziek kan bij de vrederechter verzet aantekenen hetzij tegen de beslissing tot overbrenging hetzij tegen de afwijzing van een dergelijke overbrenging, dit binnen de 8 dagen nadat zij bereicht hebben gekregen van de beslissing. Ook diegene die om de overbrenging verzoekt, mag verzet aantekenen. De overbrenging wordt opgeschort gedurende die periode van 8 dagen en gedurende het verzet.

Artikel 19 geeft aan dat de geneesheer-diensthoofd, op eigen initiatief of op verzoek van een belanghebbende en zonder rechterlijke beslissing, mits een gemotiveerd verslag het verder verblijf kan beëindigen. Ook als de nazorg voortijdig afgesloten wordt of als de maximale duur van de nazorg (1 jaar) verlopen is zonder heropname, wordt het verder verblijf en dus de gedwongen opname opgeheven en beëindigd. De persoon die initieel de gedwongen opname heeft aangevraagd, kan verzet aantekenen.

Artikel 22 bepaalt dat de vrederechter tijdens het verder verblijf op elk ogenblik de maatregel tot gedwongen opname kan herzien, hetzij op eigen initiatief, hetzij op verzoek van de betrokkene of van elke belanghebbende (dit verzoek moet vergezeld zijn van een verklaring van een geneesheer). Hij kan dus de maatregel ongedaan maken of inkorten. De vrederechter moet het nemen van zijn beslissing steeds het advies inwinnen van de geneesheer-diensthoofd van de dienst waar de betrokkene verblijft. Ook de persoon die om de opname heeft verzocht, wordt gehoord. Maakt de vrederechter een eind aan de opname, dan moet de directeur van de instelling de zieke onmiddellijk op de hoogte brengen en hem of haar meedelen dat hij of zij de instelling onmiddellijk kan verlaten.
Artikel 22 biedt in principe garanties dat een persoon die van zich zelf vindt dat hij of zij zelfredzaam is, niet langer gedwongen opgenomen moet blijven. De macht ligt hier echter bij de persoon van de vrederechter. Ons inziens zou, zoals gezegd, in de Wet moeten opgenomen worden dat als een patiënt de vrijheid heeft om de instelling geregeld te verlaten (b.v. ieder weekend of iedere dag van 6 tot 9 uur 's avonds of slechts deeltijds opgenomen is) en gedurende een maand bewezen heeft deze vrijheid 'aan te kunnen' en dus bewijzen heeft geleverd van zijn zelfredzaamheid, de gedwongen opname automatisch moet beëindigd worden als de patiënt daarom schriftelijk verzoekt en de vrederechter de patiënt heeft bezocht. Een verklaring van een geneesheer zou bij zo'n verzoek overbodig moeten zijn: de kans bestaat dat de huisarts van de patiënt zich te gereserveerd opstelt of zich te gemakkelijk neerlegt bij het oordeel van de geneesheer-diensthoofd, zodat het verder verblijf van de betrokkene steeds maar gerekt wordt.

Hoofdstuk III van de Wet (Artikel 23 tot 29) regelt de verpleging in een gezin. De vrederechter kan beslissen dat wanneer beschermende maatregelen zich opdringen, een geesteszieke in een gezin dient verpleegd te worden. De vrederechter geeft dan een bepaald persoon de opdracht de zieke te bewaken en aan een geneesheer de zieke te behandelen. In grote lijnen zijn bij gezinsverpleging dezelfde regels van toepassing als bij de gedwongen opname in een psychiatrische dienst.

Gedwongen gezinsverpleging komt zelden voor. Als de zieke immers een ernstige bedreiging vormt, zal het voor de gezinsleden moeilijk zijn om deze verpleging aan te kunnen. We gaan hier dan ook niet verder in op deze beschermingsmaatregel.

Hoofdstuk V voorziet nog in een aantal algemene bepalingen. Artikel 32 bepaalt dat de geesteszieke moet worden behandeld met eerbiediging van zijn vrijheid van mening en van zijn godsdienstige en filosofische overtuiging. De condities van de opname moeten zijn lichamelijke en geestelijke gezondheid, zijn sociale en gezinscontacten en ook zijn culturele ontplooiing in de hand werken. Verzoekschriften of klachten van de patiënt aan gerechtelijke of administratieve overheden of brieven aan of van de zieke mogen niet ingehouden, geopend of vernietigd worden. In elke psychiatrische dienst moet de patiënt het bezoek kunnen ontvangen van zijn advocaat of de door hem gekozen geneesheer of, conform aan het huishoudelijk reglement van de dienst, van zijn vertrouwenspersoon of, behoudens geneeskundige contra-indicatie, van iedere andere persoon. Dit zou o.i. veel eenvoudiger kunnen worden geformuleerd: de patiënt mag tijdens de voorziene bezoekuren iedereen ontvangen die hij wenst te ontvangen en daarbuiten ook op afspraak zijn advocaat, geneesheer of vertrouwenspersoon.

Verder bepaalt artikel 32 dat de advocaat en de zelf gekozen geneesheer van de patiënt van een geneesheer van de dienst alle inlichtingen moet kunnen krijgen m.b.t. de toestand van de patiënt. De door de zieke gekozen geneesheer heeft toegang tot het medisch dossier.

Artikel 34 bepaalt dat de kosten van de overbrenging van de zieke naar de instelling die door de vrederechter is aangeduid of naar het gezin dat voor de gezinsverpleging instaat, ten laste zijn van de zieke, alsook de kosten voor verblijf en behandeling in de instelling. Ook de kosten van de overbrenging naar een andere dienst zijn ten laste van de patiënt. De transportkosten kunnen oplopen en worden niet altijd door de ziekteverzekering terugbetaald. Het is ons inziens logisch dat als de overheid een patiënt gedwongen opneemt, zij instaat voor zekere kosten van deze dwang, in het bijzonder kosten die niet door de ziekteverzekering terugbetaald worden.


De Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke heeft veel mechanismen ingebouwd om onverantwoorde opnames tegen te gaan. De sleutel ligt doorgaans bij de vrederechter. De persoonlijke ingesteldheid van de vrederechter kan een belangrijke rol spelen, m.a.w. de toepassing van de Wet kan verschillen van plaats tot plaats. We maakten reeds melding van de vrederechter die medische verslagen van de huisarts of de psychiater van de betrokkene als onbetrouwbaar afwees. Andere vrederechters vinden de mogelijkheden tot gedwongen opname dan weer te beperkt. Zo laat Similes-juriste Marianne De Boodt (Similes is de vereniging van familieleden en nabestaanden van psychisch zieken) in het Similes-tijdschrift april 2001 (nr.96) een vrederechter zeggen dat de mogelijkheden tot gedwongen opname moeten verruimd worden: deze zijn nu zeer limitatief (de betrokkene moet psychisch ziek zijn, hij of zij moet een gevaar vormen voor zichzelf of de omgeving én er mag geen alternatieve behandelingsvorm voor handen zijn). Veel 'lastige personen met psychiatrische problemen' voldoen niet aan de criteria voor gedwongen opname. Als er geen 'gevaar' is, zal de wetsgetrouwe vrederechter de persoon niet gedwongen laten opnemen. Dus laat Similes de vrederechter zeggen dat er ook een mogelijkheid moet zijn voor een kortdurende opname in een crisisinterventiecentrum: als de patiënt thuis maar de vensters niet meer afplakt. Diezelfde vrederechter breekt ook nog een lans voor een subtiel onderscheid tussen 'dwangbehandeling' en 'verzorging zonder vraag'. Ja, we leven in Vlaanderen.

Het zou dus goed zijn indien de vrederechter wettelijk wat meer richtlijnen meekreeg. Sommige daarvan hebben we reeds genoemd. Zo zou de vrederechter verplicht moeten ingaan op het verzoek tot opheffing van de dwangmaatregel wanneer de patiënt bewezen heeft geregeld (b.v. de weekends) de instelling probleemloos te kunnen verlaten.
Ook moet absoluut vermeden worden dat gezinsconflicten opgelost worden door het zwakste (depressieve) of het meest misbaar makende (agressieve) gezinslid gedwongen op te nemen, zeker als de betrokkene de opname niet ziet zitten. Zeker bij minderjarigen is hier de grootste omzichtigheid geboden. Misschien kan de vrederechter bij dergelijke gezinsconflicten wijzen op het bestaan van zoiets als systeem- en gezinstherapie.

Kortom, de vrederechter moet zich meer mogelijkheden toeëigenen om alternatieven te zoeken voor een gedwongen opname.      

(wordt vervolgd)

psychiatrie en samenleving | 12-03-2006 | 01:30 | Link | Reacties (3)

wetten en rechten: Europese bepalingen

In de komende weken gaan we ons toeleggen op de wetten die de behandeling van psychiatrische patiënten regelen. Deze zijn voor Nederland en België formeel en qua jurisprudentie niet altijd gelijklopend. Tot 2000 was er in Nederland bvb. een strikte scheiding tussen gedwongen opname en gedwongen behandeling, maar rond de eeuwwisseling kwam er 'vraag' naar een ruimere toepassing van dwang in opname én behandeling (onder meer in het kader van de bestrijding van 'overlast'). In België leek de gedwongen opname lange tijd ook min of meer impliciet een gedwongen behandeling in te sluiten, zo dachten zeker heel wat patiënten die zich dus zonder meer neerlegden bij de 'voorgestelde' behandeling. In 2000 kwam dan de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt.

We voelen ons enkel bevoegd voor de Belgische en Vlaamse situatie. We baseren ons op:

- het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (4-11-1950).
- het Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (Raad van Europa, 4-4-1997), dat België nog niet heeft geratificeerd.
- de Wet betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke van 26 juni 1990, gewijzigd door de Wet van 6 augustus 1993 en uitgevoerd door twee Koninklijke Besluiten van 18 juli 1991. Deze wet regelt de gedwongen opname van een psychisch zieke die een gevaar vormt voor zijn of haar gezondheid en veiligheid of voor de integriteit van anderen.
- de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt van 22 augustus 2002. Deze wet maakt principieel geen onderscheid tussen 'somatische' en 'psychiatrische' patiënten, een bijzonder lovenswaardig uitgangspunt.

We zullen ons in het bijzonder buigen over de filosofie van begrippen als onbekwaambaarheidsverklaring (wils- of handelingsonbekwaamheid), onvrijwillige of gedwongen behandeling, 'procedure' van de toestemming met een behandeling, enz.

Europese Verdragen

We beginnen met een analyse van de Europese Verdragen, waar de nationale wetten immers niet strijdig mee mogen zijn.

Het Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden verwijst in het artikel 5 over vrijheid en veiligheid naar moeilijk opvoedbare minderjarigen, geesteszieken en drugverslaafden (incluis alcoholverslaafden):

Artikel 5 - Recht op vrijheid en veiligheid
1. Een ieder heeft recht op vrijheid en veiligheid van zijn persoon. Niemand mag zijn vrijheid worden ontnomen, behalve in de navolgende gevallen en overeenkomstig een wettelijk voorgeschreven procedure:
(a) indien hij op rechtmatige wijze is gedetineerd na veroordeling door een daartoe bevoegde rechter;
(b) indien hij op rechtmatige wijze is gearresteerd of gedetineerd, wegens het niet naleven van een overeenkomstig de wet door een gerecht gegeven bevel of teneinde de nakoming van een door de wet voorgeschreven verplichting te verzekeren;
(c) indien hij op rechtmatige wijze is gearresteerd of gedetineerd teneinde voor de bevoegde rechterlijke instantie te worden geleid, wanneer er een redelijke verdenking bestaat, dat hij een strafbaar feit heeft begaan of indien het
redelijkerwijs noodzakelijk is hem te beletten een strafbaar feit te begaan of te ontvluchten nadat hij dit heeft begaan;
(d) in het geval van rechtmatige detentie van een minderjarige met het doel toe te zien op zijn opvoeding of in het geval van zijn rechtmatige detentie, teneinde hem voor de bevoegde instantie te geleiden;
(e) in het geval van rechtmatige detentie van personen ter voorkoming van de verspreiding van besmettelijke ziekten, van geesteszieken, van verslaafden aan alcohol of verdovende middelen of van landlopers;
(f) in het geval van rechtmatige arrestatie of detentie van een persoon teneinde hem te beletten op onrechtmatige wijze
het land binnen te komen, of van een persoon waartegen een uitwijzings- of uitleveringsprocedure hangende is.

(a) tot (c) hebben betrekking op misdadigers en delinquenten. (f) slaat op iets actueels: illegalen kunnen in hechtenis genomen worden. Het gebruik om asielzoekers in gesloten asielcentra te stoppen, terwijl ze geenszins een gevaar zijn voor de openbare orde, kan zich dus op het Europees Verdrag beroepen. Dit terzijde.

Enige bedenkingen:
1. zowel bij 'stoute' minderjarigen als bij geesteszieken en verslaafden is er sprake van een rechtmatige detentie. Dit sluit aan bij de vereiste dat de vrijheidsberoving gebeurt 'overeenkomstig een wettelijk voorgeschreven procedure'. Om landlopers op te pakken moet er met andere woorden een soort wet op de landloperij zijn die hun detentie en de daaraan verbonden procedure regelt. Hetzelfde geldt dus voor de genoemde minderjarigen, verspreiders van besmettelijke ziektes, geesteszieken, verslaafden en landlopers.

2. volgens het verdrag mogen lastige minderjarigen, geesteszieken en drugverslaafden blijkbaar in hechtenis genomen worden zonder dat ze een strafbaar feit hebben gepleegd - want anders vielen ze gewoon onder punt (a), (b) of (c). Welke rechtmatige detentie wordt hier dan bedoeld? Voor de minderjarigen geeft het verdrag een doel van de hechtenis op: toezien op de opvoeding. Voor de geesteszieken en de alcoholverslaafden is de vrijheidsberoving blijkbaar vanzelfsprekend. We kunnen aannemen dat in 1950 de angst voor de geesteszieke en de onvoorspelbare brutaliteit van zijn gedrag nog zeer levendig was. Anno 2006 is die vanzelfsprekendheid totaal onhoudbaar geworden. Geen opvoedingstheorie stelt vandaag nog dat repressieve vrijheidsberoving ertoe zal bijdragen een niet-delinquente jongere herop te voeden. De praktijk heeft anderszijds uitgewezen dat de vrijheidsberoving bij ontwenningskuren slechts in een aantal gevallen onderdeel vormt van een succesvolle en duurzame ontwenning.

Artikel 5 van het Verdrag moet dan o.i. ook met betrekking tot de minderjarige, de geesteszieke, de verslaafde en ook de landloper aangevuld worden met een paar limitatieve bepalingen die erop neerkomen dat de vrijheidsberoving pas kan wanneer de betrokkene een gevaar vormt voor anderen en indien alternatieve aanpakken en behandelingsmethoden hebben gefaald. Een gevaar vormen voor zichzelf lijkt ons geen sterk argument, want de betrokkene kan in de gesloten instelling ook probleemloos zelfmoord plegen. Wij onderkennen wel dat er grensgevallen zijn. De genoemde beperkende bepalingen sluiten aan bij de Belgische Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, die een goede wet is want zij vrijwaart maximaal de autonomie van de persoon en beschermt de geesteszieke tegen al wie er één of ander belang bij zou hebben de persoon buiten de samenleving te plaatsen. 

Het Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (4 april 1997; van kracht sinds 1 december 1999) en een drietal aanvullende protocollen beogen in de eerste plaats een antwoord te bieden op de nieuwe medische uitdagingen van de jaren 1990 (proeven op embryo's; een aanvullend protocol verbiedt het klonen van mensen). Het Verdrag is om redenen die me niet duidelijk zijn nog niet door België ondertekend en niet geratificeerd. Totnutoe hebben 19 landen het Verdrag geratificeerd, 14 niet waaronder ook Nederland dat het wel heeft ondertekend.

Artikel 5 van het Verdrag bepaalt als algemene regel dat een gezondheidsinterventie enkel kan nadat de betrokkene zijn 'vrije en geïnformeerde instemming' heeft gegeven. De betrokken patiënt moet dus geëigende informatie krijgen over het doel en de aard van de behandeling alsmede van de gevolgen en de risico's. De persoon kan zijn instemming op elk moment intrekken. Artikel 6 bepaalt dan de bescherming van persoon die niet in staat is zijn instemming te geven. Wanneer een persoon niet in staat is zijn instemming te geven, kan een interventie zonder zijn instemming slechts gebeuren voor zijn 'onmiddellijk voordeel'. Er wordt gesteld dat een minderjarige die niet in staat is zijn instemming te geven, slechts behandeld kan worden mits de toestemming van zijn vertegenwoordiger of van een autoriteit of van een persoon of instelling bepaald door de wet. Deze regel geldt ook voor een meerderjarige die wegens een mentale handicap, een ziekte of een gelijkaardige redenen zijn instemming niet kan geven.

Met personen die niet in staat zijn hun instemming te geven worden duidelijk geen geesteszieken bedoeld want die worden in het bijzonder in artikel 7 beschermd:

'Een persoon die lijdt aan een ernstige geestesstoornis kan slechts, zonder zijn instemming, onderworpen worden aan een tussenkomst die beoogt deze aandoening te behandelen wanneer zonder deze behandeling de persoon ernstige gezondheidsschade kan oplopen en onder voorbehoud van de beschermingsvoorwaarden voorzien door de wet en inhoudende toezichts- en controleprocedures en beroepsmogelijkheden.'

Dat betekent dat in tegenstelling tot de 'normale' Europeaan bij de ernstig geestesgestoorde vormen van gedwongen behandeling toegelaten zijn, zij het op voorwaarde dat de arts de effectiviteit van deze behandeling blijkbaar moet kunnen aantonen. Van de arts wordt echter alleen gevraagd dat de behandeling potentieel effectief is: de arts moet alleen menen dat zonder zijn tussenkomst ernstige schade mogelijk is. Dat laat de deur open voor allerlei willekeur en ontneemt de patiënt eigenlijk elk verweer.

Ten gronde zien wij niet in dat voor het geheel van de ernstig geesteszieken (en alleen voor hen) een uitzondering wordt voorzien  op artikelen 5 en 6. Het Verdrag bepaalt niet wat onder een ernstige geestesstoornis moet worden verstaan. Psychiaters verschillen nogal eens van mening over de ernst van een geestesstoornis. Betreft het, zoals ons Burgerlijk Wetboek in artikelen 489-512 voorziet, 'een meerderjarige die zich in een aanhoudende staat van onnozelheid of krankzinnigheid bevindt zelfs wanneer in die staat heldere tussenpozen voorkomen'? Zo'n persoon kan onbekwaam (wilsonbekwaam of handelingsonbekwaam) verklaard worden. Is dit wat bedoeld wordt met een 'ernstige geestesstoornis'? Wij stellen duidelijk dat tenzij een onbekwaamheid op basis van een aantoonbaar organisch hersenletsel kan worden vastgesteld, elke geesteszieke de volle rechten van een Europeaan moet behouden! Hij of zij moet zich dus kunnen verzetten tegen elke vorm van gedwongen behandeling, hoe goed bedoeld die ook is. Het is aan de arts om via een geëigende communicatie en een inleving in de toestand van de zieke te peilen naar diens toestemming met of weigering van een behandeling. Elke discriminatie louter op basis van het feit geestesziek te zijn moet uit de wetgeving verdwijnen. En zeker moet vermeden worden dat de patiënt door de behandeling zelf (door de zinloze jarenlange toediening van verdovende maar niet helende geneesmiddelen) onbekwaam wordt.

Wij besteden ook even aandacht aan Aanbeveling nr. REC(2004)10 aangenomen door het Ministercomité van de Raad van Europa op 22 september 2004 'concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder' (we hebben geen Nederlandse vertaling van dit document gevonden). Uit het bijgevoegd Verklarend Memorandum blijkt dat deze aanbeveling de rechten van geesteszieken linkt aan de validering van nieuwe in de jaren 1990 ontstane psychiatrische inzichten en behandelingstechnieken. Het is een document waarover bij ons weten in België en Nederland tot nu toe omzeggens geen discussie is gevoerd. Het is ons als would be jurist ook niet duidelijk in hoeverre dit document als rechtsmiddel kan worden gebruikt, voor een Belgische rechtbank of voor het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg.
 
De Aanbeveling werd in 2000 voorafgegaan door de publicatie in het Engels en Frans van een Witboek betreffende de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van personen die door geestesziekten zijn aangetast en in het bijzonder zij die als patiënten gedwongen in een psychiatrische instelling zijn geplaatst'. Het Witboek en de Aanbeveling werd voorbereid door een werkgroep onder leiding van eerst de Nederlandse professor Jan de Boer en daarna de Britse professor David Kingdon. De adviezen in het Witboek stellen de gedwongen opname van een geesteszieke en de plaatsing via een strafrechterlijke procedure (internering) op dezelfde lijn en de voorgestelde juridische instrumenten zouden dus geldig zijn voor beide. We zullen zien in hoeverre dit in de Aanbeveling wordt aangehouden. Ten tweede maakt het Witboek een duidelijk onderscheid tussen gedwongen opname en gedwongen behandeling. Momenteel is er onduidelijkheid of in onze Belgische wet van 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke de gedwongen opname ook een gedwongen behandeling impliceert: de meeste artsen vinden van wel maar volgens de letter van de wet wordt nergens over gedwongen behandeling gesproken en is die dus ook niet begrepen in de omschrijving van wat een gedwongen opname is. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren merkt in haar advies bij het Witboek (Tijdschrift van de Nationale Raad, 17/06/2000) op dat de procedure voor het inzetten van een gedwongen behandeling 'eenvoudig en van korte duur dient te zijn' om te vermijden dat 'een patiënt lange tijd opgenomen is zonder behandeling daar zelfs eenvoudige behandeling de duur van het gedwongen verblijf aanzienlijk kunnen verkorten'. De psychiaters lijken met andere woorden te dreigen dat wie zich verzet tegen gedwongen behandeling wel eens langer in de instelling zou kunnen worden gehouden. Hier blijkt hoezeer een effectieve bescherming van de geesteszieke nodig en hoezeer het nodig is dat de patiënt zijn of haar fundamentele vrijheden behoudt zolang hij of zij geen gevaar vormt voor de integriteit van anderen. De Nationale Raad verzet er zich uiteraard ook tegen dat de arts bij een gedwongen behandeling zijn behandelingsprogramma zou moeten voorleggen aan een onafhankelijke instantie. 'De deontologie van de arts, zijn wetenschappelijke kennis, het toezicht van het behandelteam, het indirecte toezicht van de directie en de inspectie' vormen voor de Nationale Raad voldoende waarborgen voor de patiënt. Van die waarborgen heb ik in mijn persoonlijke 'loopbaan' in de psychiatrische instellingen echter bitter weinig gemerkt.

Terug nu naar de Aanbeveling van 2004, die dus op het Witboek voortbouwt en de opdracht van de werkgroep van experten finaliseert. De Aanbeveling gaat uit van rapporteringen waaruit blijkt dat regelmatig de mensenrechten van psychiatrische patiënten worden geschonden. Artikel 1 geeft aan dat de Aanbeveling de waardigheid en de mensenrechten van mensen met een mentale stoornis wil beschermen, 'in het bijzonder deze die onderworpen zijn aan onvrijwillige opname of onvrijwillige behandeling'. Hierbij wordt dus blijkbaar geen onderscheid gemaakt tussen mensen die burgerrechterlijk dan wel strafrechterlijk zijn opgenomen respectievelijk geïnterneerd, al zegt het Verklarend Memorandum dit niet met zoveel woorden. We zullen straks zien dat dit onderscheid er wel degelijk expliciet is. Het artikel vermeldt ook dat de Aanbeveling minimale rechten wil garanderen, m.a.w. dat de lidstaten vrij kunnen bepalen om bijkomende beschermingen in te voeren. Gebrekkige aanpassing aan morele, sociale, politieke of andere waarden van de maatschappij kan op zichzelf niet als een mentale stoornis worden geduid. De mentale stoornis moet ook in overeenstemming zijn met internationale standaarden, zodat 'nationale' ziekten zoals de 'trage schizofrenie' waarmee politieke dissidenten in de voormalige Sovjet-Unie werden gediagnosticeerd, geweerd kunnen worden. Tenslotte spreekt de Aanbeveling over 'stoornis', niet over 'ziekte'. M.a.w. de 'stoornis' moet geen organische basis hebben: persoonlijkheids- en gedragsstoornissen komen voor zonder dat ze een basis hebben in een ziekte of een hersenletsel. Dit is een erkenning van het gegeven dat psychiatrische stoornissen als dusdanig niet terug te voeren zijn tot een organische afwijking, maar opent ook de deur voor een zekere willekeur: wie bepaalt hoe een bepaald bizar gedrag een 'stoornis' wordt? Vanaf wanneer kan een bizar gedrag beschouwd worden als een gebrekkige aanpassing aan maatschappelijke normen en valt het dus buiten het bereik van het begrip 'mentale stoornis'? Wel geeft het Memorandum expliciet aan dat het begrip mentale stoornis ook slaat op mensen met een mentale handicap.

Artikel 3 stelt klaar en duidelijk: 'Elke vorm van discriminatie op grond van mentale stoornis moet verboden worden.' Onder discriminatie moet verstaan worden unfaire discriminatie: maatregelen die in verhouding staan tot de stoornis, zoals b.v. het weigeren van een wapenvergunning aan een persoon die gevaarlijk is voor anderen, kunnen niet als discriminerend bestempeld worden. Wel discriminerend is het feit dat geestesgestoorden soms lagere prioriteit krijgen voor de behandeling van fysieke ziektes. Artikel 4 stelt dat een geestesgestoorde niet gehinderd mag worden in de uitoefening van zijn of haar burgerlijke of politieke rechten. Restricties op dat vlak mogen niet gebaseerd zijn op het loutere feit te lijden aan een mentale stoornis. En artikel 6 stipuleert dat de behandelde of opgenomen geestesgestoorde  ingelicht moet worden over zijn of haar rechten als patiënt en beroep moet kunnen doen op een van de zorgeenheid onafhankelijke persoon of instelling die hem of haar kan bijstaan in de uitoefening van die rechten.

In artikel 8 wordt gesteld dat personen met een mentale stoornis verzorgd moeten worden in een omgeving die zo weinig mogelijk beperkend is en door middel van een behandeling die zo weinig mogelijk indringend ('intrusive' in de Engelse tekst) is, in overweging nemende de gezondheidsbehoeften van de betrokkene en de nood aan de bescherming van de veiligheid van anderen. En artikel 9 voegt eraan toe: de instellingen of faciliteiten waarin patiënten opgenomen worden, moeten zo veel mogelijk lijken op de leefvoorwaarden van mensen van dezelfde leeftijd, hetzelfde geslacht en dezelfde cultuur. Kortom, de persoon kan pas in zijn bewegingsvrijheid worden beperkt of van een normaal comfort worden beroofd indien daar een medisch verantwoorde reden voor is.

Artikel 12 stipuleert dat de zorg verstrekt moet worden door adequaat gekwalificeerd personeel en gebaseerd moet zijn op een aangepast en individueel voorgeschreven behandelingsplan dat zoveel als mogelijk met de betrokkene besproken wordt en met zijn of haar mening rekening houdt. In principe moet de zorg verstrekt worden met de instemming van de betrokkene of als hij of zij onmachtig is die instemming te geven, met de volmacht van zijn of haar vertegenwoordiger of de persoon die als zodanig bij wet is vastgesteld. Verder wordt bepaald dat in geval van spoed wanneer de instemming van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger niet kan bekomen worden, elke maatregel mag genomen worden die vermijdt dat de gezondheid van de patiënt ernstig wordt geschaad of die de veiligheid van anderen beschermt.

Hoofdstuk III (artikelen 16 tot 25) betreffen dan de gedwongen (onvrijwillige) opname en behandeling. Het Memorandum vermeldt expliciet dat hoofdstuk III enkel en alleen slaat op burgerlijke contexten, dus niet voor geestesgestoorde misdadigers die geïnterneerd worden. De Aanbeveling wekt dus de indruk dat de mentale stoornis van een 'gewone' patiënt op dezelfde manier bekeken wordt als de stoornis van een misdadiger, maar dit is geenszins het geval. Het zou minder verwarrend en minder misleidend zijn indien de Aanbeveling zelf (en niet het Memorandum) dit van in den beginne duidelijk zou aangeven. De mate waarin criminelen door de Aanbeveling anders behandeld moeten worden, hangt natuurlijk af van de aard van de relatie tussen de mentale stoornis en de gepleegde misdaad en de waarschijnlijkheid dat de betrokkene deze misdaad in de toekomst zal herhalen.

Artikel 16 geeft aan dat hoofdstuk III betreffende gedwongen opname en behandeling slaat op personen die bekwaam zijn in te stemmen maar weigeren én op personen die niet bekwaam zijn in te stemmen maar bezwaar maken. Hier wordt een rechtsfilsofisch spel gespeeld: instemmen en weigeren moeten niet in psychologische zin begrepen worden maar in strikt juridische zin. Wie onbekwaam is verklaard, kan niet instemmen en kan dus ook niet weigeren, hij of zij kan wel bezwaar maken. maar een bezwaar is in juridische zin geen weigering. Eén oplossing voor deze zaak: de onbekwaamverklaring beperken tot wie om organische redenen niet meer kan spreken of schrijven in de fysiologisch-psychologische betekenis, zoals reeds eerder aangehaald. Onbekwaamverklaring komt gelukkig in België nog zelden voor: de procedure is doorgaans vervangen door de aanwijzing van een voorlopig bewindvoerder. We zullen in onze bespreking van de Belgische wetten zien wat dit inhoudt.

Artikel 17, eerste lid, bepaalt dan dat een persoon slechts gedwongen opgenomen mag worden indien aan vijf voorwaarden tegelijk is voldaan:
* 1. de persoon lijdt aan een mentale stoornis
* 2. de persoon vormt een duidelijk gevaar voor zijn of haar gezondheid of voor andere personen
* 3. de opname heeft een therapeutisch doel
* 4. er is geen andere minder restrictieve en aangepaste zorg voorhanden
* 5. de mening van de betrokkene is in rekening genomen.
Hierbij stelt zich zeker één enkele ethische vraag, nl. bij voorwaarde 2. Heeft een persoon het recht zich kapot te maken en zelfmoord te plegen en in welke omstandigheden word ik geacht dit recht te respecteren? Wij geven een concreet waar gebeurd voorbeeld: wij hebben in november een persoon laten opnemen die zich dood aan het drinken was, werkelijk aan het drinken tot op de grens; zij is nu vijf maanden later nog steeds opgenomen en door de antipsychotica (Seroquel met name) is alle leven uit haar verdwenen, zo erg dat we bang zij dat ze voor de rest van haar leven in deze toestand zal voortleven en rijp zal worden gemaakt voor elektroshocks. Wij vragen ons nog steeds af of we haar niet beter haar gang hadden laten gaan en zien of zij na een aantal dagen drinken niet uit haar crisis was geraakt. Belangrijk is ook dat de gedwongen opname meer dan een toezicht moet zijn: ze moet volgens voorwaarde 3 duidelijk een therapeutisch doel hebben. Wordt geen therapeutisch aanbod gedaan (psychotherapie en/of medicijnen), dan kan de betrokkene de gedwongen opname aanvechten.

Het tweede lid van artikel 17 zegt dat een persoon uitzonderlijk voor een noodzakelijke minimum periode gedwongen opgenomen mag worden om uit te maken of hij of zij lijdt aan een mentale stoornis die gevaar oplevert voor zijn of haar gezondheid of voor anderen, indien:
* 1. zijn of haar gedrag wijst in de richting van een mentale stoornis
* 2. zijn of haar toestand lijkt te wijzen op een dergelijk gevaar
* 3. er geen minder restrictieve manier is om vast te stellen of de persoon aan een mentale stoornis lijdt
* 4. met de mening van de persoon rekening wordt gehouden
Al is het vergeleken met het eerste lid van artikel 17 niet klaar of alle vier voorwaarden tegelijk vervuld moeten zijn, het is wel klaar dat we hier voor een gevaarlijk artikel staan. 'Lijken', 'wijzen op' zijn geen strikte juridische termen, zelfs het begrip 'mentale stoornis' is al zo vluchtig en verschillend van psychiater tot psychiater. Willekeur ligt hier op de loer. We herhalen onze vraag: Waar is de grens tussen bizar gedrag en mentale stoornis? En hoe wordt een bizar iemand beschermd tegen het risico op gedwongen opname wegens vermeende mentale stoornis? Het Memorandum wijst hier op het belang van de vierde voorwaarde: rekening houden ('consideration') met de mening van de persoon. Ons inziens wordt dit tweede lid beter gewoon weggelaten. Zolang een persoon geen gevaarlijke daden heeft gesteld, loopt dit lid het risico uit te monden in een soort preventieve opname van al wie 'verdacht' lijkt. En er zijn steeds minder restrictieve manieren om vast te stellen of iemand een mentale stoornis heeft: tenslotte heeft de gewone geneesheer of huisarts toch ook gestudeerd!

Artikel 18 legt dan de criteria en voorwaarden voor gedwongen behandeling vast:
* 1. de persoon moet een mentale stoornis hebben
* 2.  hij moet een 'gevaar' opleveren voor zichzelf of voor anderen
* 3. geen minder indringende wijze van zorg is beschikbaar
* 4. de mening van de persoon is in rekening gebracht.
De criteria zijn dus volledig gelijklopend aan deze voor gedwongen opname en ze moet ook alle vier tegelijk aanwezig zijn. Ons standpunt is duidelijk: alleen wanneer iemand een gevaar vormt voor anderen, is een gedwongen behandeling aanvaardbaar. Artikel 19 stelt dat de gedwongen behandeling therapeutisch zinvol en adequaat moet zijn, dat ze onderdeel moet vormen van een geschreven behandelingsplan en dat ze moet gedocumenteerd worden. Tevens moet ze 'zo spoedig mogelijk het gebruik van een behandeling die acceptabel is voor de persoon mogelijk maken'.

Artikel 20 bepaalt dat de beslissing voor een gedwongen opname moet genomen worden door een rechtbank of een bevoegd orgaan. Dit geldt ook voor een gedwongen behandeling, tenzij de persoon ook gedwongen opgenomen is: in dat geval kan de wet voorzien dat de beslissing genomen mag worden door een arts met de vereiste bevoegdheid en ervaring na onderzoek en rekening houdend met de mening van de betrokkene. Bij de gedwongen opname moet de bevoegde rechtbank dus uitmaken of de betrokkene kan onderworpen worden aan een gedwongen behandeling. In de praktijk betekent dit dat de mogelijkheid bestaat dat met iemand die gedwongen opgenomen is eigenlijk wordt geëxperimenteerd! Ons standpunt is klaar: wie geen gevaar oplevert voor anderen, kan in geen enkel geval tegen zijn wil aan een behandeling onderworpen worden. Verder bepaalt het artikel dat gedwongen opname en gedwongen behandeling slechts kunnen na deskundig onderzoek en na consultatie van de naastbestaanden tenzij de betrokkene daartegen bezwaren maakt of het praktisch onmogelijk is dit te doen. Artikel 21 bepaalt dat van spoedsituaties geen misbruik mag gemaakt worden om de voorgaande bepalingen te omzeilen en artikel 22 heeft het over de plicht de betrokkene te informeren over zijn rechten en over de draagdwijdte van de gedwongen opname of behandeling. De verdere artikelen gaan over het beëindigen en herzien van de dwangmaatregelen en over het beroep ertegen.

We staan nog even stil bij de speciale maatregelen en de speciale behandelingen die in de Aanbeveling worden vermeld. Met de speciale maatregelen worden in het bijzonder afzondering (isolering; separatie; in het Engels seclusion ) en vrijheidsbeperking gezien. Artikel 27 bepaalt dan dat afzondering en vrijheidsbeperking moeten gebeuren in aangepaste faciliteiten, overeenkomstig het principe van de minst mogelijke restrictie, enkel alleen om dreigende schade aan letsel aan de persoon zelf of aan anderen te verhinderen en steeds in verhouding tot de aanwezige risico's. Dergelijke maatregelen moeten onder medische supervisie gebeuren, worden gedocumenteerd en gerapporteerd in het medisch dossier met opgave van de reden voor de maatregel. De persoon die in een isoleercel wordt geplaatst of in zijn vrijheid wordt beperkt, moet regelmatig worden gecontroleerd. De Aanbeveling maakt geen melding van het feit dat waar gevangenen iedere dag minstens een uur worden gelucht, deze regel blijkbaar niet geldt voor afgezonderde psychiatrische patiënten. Nochtans is de afgezonderde door toegediende medicijnen in veel gevallen al na enkele uren gekalmeerd. De Aanbeveling ondersteunt dus wel de gedachte om het isoleren en separeren slechts aan te wenden daar waar het echt nodig is maar als dusdanig wordt de systematische afzondering niet verboden en wordt ook niet gesteld dat deze in de tijd strikt gelimiteerd moet zijn tot de periode waarin de betrokkene effectief gevaarlijk is. Nergens ook wordt aangegeven dat gespeurd moet worden naar de oorzaak van de agressiviteit van de persoon en dat deze oorzaak zo mogelijk weggenomen moet worden.

Artikel 28 besteedt dan aandacht aan speciale behandelingen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen behandelingen die geen onomkeerbare lichamelijke effecten beogen (zoals elketroshocks of ECT) en deze die dat wel doen (psychochirurgische ingrepen zoals lobotyomie). Voor behandelingen zoals elektroshocks wordt bepaald dat het gebruik ervan:
• onderworpen wordt aan een aangepast ethisch onderzoek
• in overeenstemming is met geëigende klinische protocollen volgens internationale standaarden
• met (behalve in noodsituaties) schriftelijke toestemming van de betrokkene of als de persoon onbekwaam is, van, de rechtbank of het bevoegde orgaan
• van bewijsstukken wordt voorzien en gerapporteerd in het medisch dossier.

Voor behandelingen die wel een blijvend lichamelijk effect veroorzaken (zoals dus psychochirurgie) vermeldt artikel 28 dat deze uitzonderlijk moeten blijven en niet mogen gebeuren in geval van gedwongen opname. Vrije geschreven instemming is nodig. Deze behandelingen zouden enkel mogen gebruikt worden als:
• ze in overeenstemming zijn met de wet
• onderwerp zijn van een aangepast ethisch onderzoek
• overeenkomen met het principe van de minimale restrictie
• op basis van een onafhankelijke ‘second opinion'
• volgens aangepaste klinische protocollen op basis van internationale standaarden.

Om af te sluiten vermelden we artikel 34 dat stipuleert dat onder het strafrecht (in geval van misdrijf dus) de rechtbank opname of behandeling mag opleggen of de persoon met de maatregel nu instemt of niet. M.a.w. een aantal rechten vervallen dus voor geïnterneerden of voor gevangenen waarbij een mentale stoornis wordt vastgesteld.

De Aanbeveling is dus duidelijk een compromis tussen bestaande praktijken die door de bepalingen gelegitimeerd worden en de wens inhumane praktijken uit te roeien. Voor velen gaat ze vermoedelijk in de bescherming van de geestesgestoorde te ver, voor anderen gaat ze duidelijk niet ver genoeg.

psychiatrie en samenleving | 06-03-2006 | 22:42 | Link | Reacties (0)